Il Clinical Risk Management e le segnalazioni di errori di terapia farmacologica
DOI:
https://doi.org/10.54103/dn/19941Parole chiave:
Errori nell'assistenza sanitaria, Errori di terapia, Quasi errore, Infermieristica, Gestione del rischioAbstract
BACKGROUND:
Gli Infermieri hanno la responsabilità della somministrazione della terapia. La prevenzione degli errori rappresenta un momento fondamentale del processo di cura. Il Risk Management ha sviluppato un sistema di procedure per prevenire gli eventi avversi. La segnalazione spontanea degli eventi non è capillare in ambito sanitario nonché l’utilizzo degli strumenti di rischio clinico.
OBIETTIVI:
L’obiettivo dello studio è stato quello di rilevare quali sono i gap o le difficoltà nella segnalazione degli eventi avversi, durante la gestione della terapia farmacologica.
MATERIALI E METODI:
Studio quantitativo monocentrico nei dipartimenti medico e chirurgico. È stato utilizzato un questionario.
RISULTATI:
Sono stati considerati 103 questionari. La quasi totalità del campione conosce l’ambito del Clinical Risk Management, fornendone una giusta definizione. Più della metà (n=67, 65%) dichiara di essere incorso in un errore o quasi-errore di terapia durante la carriera lavorativa. Trentanove Infermieri (38%) utilizzano la scheda di Incident Reporting, mentre sessantaquattro (62%) comunicano oralmente eventi occorsi al Coordinatore Infermieristico, medico o collega; coloro che non utilizzano lo strumento di Incident Reporting dichiarano di non aver mai segnalato errori.
CONCLUSIONI:
Gli Infermieri nel contesto d’indagine riconoscono l’importanza della gestione del rischio clinico attraverso l’utilizzo delle procedure e della Incident Reporting Form. Tuttavia, più della metà del campione dichiara di non utilizzarla per le segnalazioni degli errori e quasi errori di terapia farmacologica. Le barriere alla segnalazione suggeriscono la necessità di rinforzare le conoscenze dello strumento e di promuovere il miglioramento del clima organizzativo attraverso la promozione della non colpevolizzazione versus trasparenza tra professionisti.
Riferimenti bibliografici
Ministero della Sanità. Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere. Decreto Ministeriale 14 Settembre 1994, n 739. Gazzetta Ufficiale 9 Gennaio 1995, n 6. [Internet]. [citato 13 giugno 2020]. Available at: https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/1995/01/09/095G0001/sg. 2005.
InstituteofMedicine. Building a Safer Health System [Internet]. Washington, D.C.: National Academies Press; 2000 [citato 24 marzo 2020]. Available at: http://www.nap.edu/catalog/9728. 2000.
MinisterodellaSalute. Dipartimento della Qualità, Direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema, Ufficio III. Linee guida per gestire e comunicare gli Eventi Avversi in sanità. Giugno 2011 [Internet]. [citato 19 giugno 2020]. Available at: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1563_allegato.pdf. 2011.
FNOPI. Codice Deontologico degli Ordini delle Professioni Infermieristiche 2019 [Internet]. [citato 17 giugno 2020]. 2019.
MinisterodellaSalute. Direzione Generale della Programmazione sanitaria. Ufficio III ex D.G. PROGS Ministero della Salute. (2015, Aprile). Ministero della Salute: Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella, 5° Rapporto (Settembre 2005, Dicembre 2012). Tratto da Ministero della Salute: [Internet]. [citato 6 luglio 2020]. Available at: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2353_allegato.pdf 2015.
NCCPMERP. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention - NCCPMERP [Internet]. Available at: www.nccmerp.org
Leggen.24. Legge 8 Marzo 2017 n. 24. Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie [Internet]. [citato 29 maggio 2020]. 2017.
Jessurun JG, Hunfeld NGM, de Roo M, van Onzenoort HAW, van Rosmalen J, van Dijk M, et al. Prevalence and determinants of medication administration errors in clinical wards: A two-centre prospective observational study J Clin Nurs. 2022.
Keers RN, Williams SD, Cooke J, Ashcroft DM. Causes of medication administration errors in hospitals: a systematic review of quantitative and qualitative evidence. Drug Saf. 2013;36(11):1045-67.
Keers RN, Williams SD, Cooke J, Ashcroft DM. Understanding the causes of intravenous medication administration errors in hospitals: a qualitative critical incident study. BMJ Open. 2015;5(3):e005948.
Parry AM, Barriball KL, While AE. Factors contributing to registered nurse medication administration error: a narrative review. Int J Nurs Stud. 2015;52(1):403-20.
Kuitunen S, Niittynen I, Airaksinen M, Holmström A-R. Systemic causes of in-hospital intravenous medication errors: A systematic review Journal of Patient Safety 2021;17:e1660–e8.
Schroers G, Ross JG, Moriarty H. Nurses' perceived causes of medication administration errors: A qualitative systematic re-view. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2020;47: 38– 53.
Buscemi A. Il risk management in sanità: gestione del rischio, errori, responsabilità professionale, aspetti assicurativi e risoluzione stragiudiziale delle controversie 2015
Perrella G, Leggeri R. La gestione del rischio clinico: la sicurezza del paziente e la lotta agli sprechi nelle strutture pubbliche e private. Milano: F. Angeli 2007
Vrbnjak D, Denieffe S, O'Gorman C, Pajnkihar M. Barriers to reporting medication errors and near misses among nurses: A systematic review. Int J Nurs Stud. 2016;63:162-78.
Yung HP, Yu S, Chu C, Hou IC, Tang FI. Nurses' attitudes and perceived barriers to the reporting of medication administration errors. J Nurs Manag. 2016;24(5):580-8.
Wakefield DS, Wakefield BJ, Borders T, Uden-Holman T, Blegen M, Vaughn T. Understanding and Comparing Differences in Reported Medication Administration Error Rates. Am J Med Qual. 1999;14(2): 73-80
Green CF, Mottram DR, Rowe PH, Pirmohamed M. Attitudes and knowledge of hospital pharmacists to adverse drug reaction reporting Br J Clin Pharmacol 2001 51:81±6
Cohen H, Shastay AD. Getting to the root of medication errors. Nursing. 2008.
Potylycki MJ, Kimmel SR, Ritter M, Capuano T, Gross L, Riegel-Gross K, et al. Nonpunitive Medication Error Reporting JONA 2006;36((7/8) ).
Difonzo MC, M. Colagrande, G. Gli errori da somministrazione di farmaci: una survey per valutare le percezioni degli infermieri Evidence 2013;5:e1000057.
Besmer M, Bressler T, Barrell C. Using incident reports as a teaching tool. Nursing Management. 2010.
Frese M, Keith N. Action errors, error management, and learning in organizations. Annu Rev Psychol. 2015;66:661-87.
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Pubblicato 2024-02-01