Il Clinical Risk Management e le segnalazioni di errori di terapia farmacologica

Abstract

BACKGROUND:
Gli Infermieri hanno la responsabilità della somministrazione della terapia. La prevenzione degli errori rappresenta un momento fondamentale del processo di cura. Il Risk Management ha sviluppato un sistema di procedure per prevenire gli eventi avversi. La segnalazione spontanea degli eventi non è capillare in ambito sanitario nonché l’utilizzo degli strumenti di rischio clinico. 

OBIETTIVI:
L’obiettivo dello studio è stato quello di rilevare quali sono i gap o le difficoltà nella segnalazione degli eventi avversi, durante la gestione della terapia farmacologica.

MATERIALI E METODI:
Studio quantitativo monocentrico nei dipartimenti medico e chirurgico. È stato utilizzato un questionario.

RISULTATI:
Sono stati considerati 103 questionari. La quasi totalità del campione conosce l’ambito del Clinical Risk Management, fornendone una giusta definizione. Più della metà (n=67, 65%) dichiara di essere incorso in un errore o quasi-errore di terapia durante la carriera lavorativa. Trentanove Infermieri (38%) utilizzano la scheda di Incident Reporting, mentre sessantaquattro (62%) comunicano oralmente eventi occorsi al Coordinatore Infermieristico, medico o collega; coloro che non utilizzano lo strumento di Incident Reporting dichiarano di non aver mai segnalato errori.

CONCLUSIONI:
Gli Infermieri nel contesto d’indagine riconoscono l’importanza della gestione del rischio clinico attraverso l’utilizzo delle procedure e della Incident Reporting Form. Tuttavia, più della metà del campione dichiara di non utilizzarla per le segnalazioni degli errori e quasi errori di terapia farmacologica. Le barriere alla segnalazione suggeriscono la necessità di rinforzare le conoscenze dello strumento e di promuovere il miglioramento del clima organizzativo attraverso la promozione della non colpevolizzazione versus trasparenza tra professionisti.